Sistemul TNM general acceptat (din limba engleză The Tumor, Node, Metastasis - tumor, nod, metastases), dezvoltat și adoptat de American Joint Committee on Cancer Research AJCC și International Union Against Cancer UICC, se bazează pe caracteristicile cheie și disponibile ale tumorii, care în stau la baza stadializării cancerului. O evaluare exactă a stadiului bolii vă permite să determinați în mod clar gradul de răspândire a tumorii și prognosticul bolii, precum și să prevedeți răspunsul la diferite tratamente. În majoritatea cazurilor, obiectivul principal al stadializării cancerului pe baza clasificării TNM este descrierea anatomică a tumorii și a metastazelor acesteia, pe baza cărora se iau decizii privind alte tactici terapeutice. În practica clinică, stadializarea TNM este combinată cu caracteristicile clinice individuale ale pacientului și uneori cu caracteristicile moleculare ale tumorii în sine. În unele cazuri, caracteristicile histologice și moleculare ale tumorii sunt incluse în clasificare.

De la 1 ianuarie 2017, se recomandă utilizarea clasificării a 8-a revizuire TNM, publicată în octombrie 2016 [1] și înlocuită a 7-a clasificare din 2007 [2].

A 8-a revizuire a clasificării cancerului pulmonar TNM: repere

Spre deosebire de edițiile anterioare ale clasificărilor TNM ale cancerului pulmonar, o gamă largă de specialiști multidisciplinari în domeniul chirurgiei, radiațiilor, oncologiei medicale, patologiei fasciculului anatomic și molecular, imagistică, biostatistică și alte domenii au participat la lucrările din aceasta din urmă, a 8-a ]. Au participat în total 420 de experți din 181 de instituții, care lucrează în 21 de țări ale lumii. Activitățile lor au fost coordonate de redactor-șef.

Au fost făcute ajustări majore pentru ediția a șaptea pentru a îmbunătăți valoarea predictivă a etapizării. În cadrul acestora, au fost identificate mai multe reguli generale pentru stadializare, clasificarea histologică și sistemul de clasificare, sistemul de cod histologic WHO / IARS.

Trebuie remarcat faptul că lucrările la cea de-a opta ediție a clasificării TNM nu au fost încă finalizate în cele din urmă: se studiază posibilitatea includerii unor reguli suplimentare pentru stadializarea cancerului atunci când se utilizează software pentru înregistrările medicale electronice, cu scopul sistematizării totale a informațiilor pentru observare și cercetare ulterioară [1].

Clasificarea TNM a cancerului pulmonar se bazează pe evaluarea a trei parametri:

  • T - mărimea și localizarea tumorii primare,
  • N - implicarea ganglionilor limfatici mediastinali,
  • M - prezența metastazelor la distanță la alte organe, inclusiv un alt plămân.

Tumora primară (T)

Modificări majore în ediția a VIII-a a clasificării privind stadializarea tumorii primare includ [3]:

  • Modificări T1: în noua ediție, tumorile sunt împărțite în T1 și T1a (≤1 cm), T1b (> 1… ≤2 cm) și T1c (> 2… ≤3 cm)
  • Modificări T2: conform noii ediții, dimensiunea limită pentru tumorile T2 este stabilită la 5 cm (în ediția precedentă - 7 cm). Implicarea bronhiei principale în proces, indiferent de distanța față de chila traheală, este mai probabil T2 decât T3. Atelectazia / pneumonita parțială și generală în ediția 2017 este T2
  • Modificări T3 și T4: tumorile mai mari de 5 cm sau mai mici sau egale cu 7 cm sunt caracterizate ca T3 (nu T2). Tumorile mai mari de 7 cm sunt combinate într-un nou grup T4A. Invazia diafragmei este acum T4, nu T3

O nouă etapă a fost dezvoltată pentru tumorile T3 și T4, care, conform reviziei din 2017, sunt clasificate ca stadiu IIIC dacă sunt însoțite de implicarea ganglionului limfatic contralateral N3.

Modificări în stadializarea tumorii primare în ediția a VIII-a a clasificării TNM au fost introduse pe baza analizei datelor de la 33.115 pacienți în funcție de noua clasificare clinică sau patologică, dimensiunea tumorii, informații despre răspândirea acesteia, ținând cont de gradul de metastază. Analiza a condus la următoarele concluzii [4]:

  • Creșterea tumorii pe centimetru corelată cu o scădere clară a supraviețuirii, ceea ce indică necesitatea creării unui nou sistem T cu un număr mare de diviziuni pe etapă în funcție de mărime
  • Tumorile mai mari de 5, dar egale sau mai mici de 7 cm au fost asociate cu un prognostic mai bun dacă au fost clasificate mai degrabă ca T3 decât T2b, iar supraviețuirea pentru tumorile mai mari de 7 cm a fost comparabilă cu cea pentru tumorile T4. Aceste date au confirmat necesitatea de a stabili noi dimensiuni pentru tumorile T3 și T4.
  • Invazia bronșică la mai puțin de 2 cm de chilă, clasificată ca T3 în ediția precedentă, a avut un prognostic mai bun decât se credea anterior când a fost clasificată ca T2

Tabelul 1. Clasificarea tumorii primare
conform reviziei a 8-a TNM [3].

ThTumora primară nu poate fi evaluată sau celulele maligne se găsesc în spută sau spălare bronșică, dar nu sunt detectate prin imagistică sau bronhoscopie
T0Nu există semne ale unei tumori primare
TisCarcinom in situ
T1Tumora ≤3 cm în dimensiunea cea mai mare, înconjurată de țesut pulmonar sau pleură viscerală, fără invazie vizibilă proximală a bronhiei lobare la bronhoscopie (fără afectare bronșică majoră)
T1a (mi)Adenocarcinom minim invaziv
T1aTumora ≤1 cm în dimensiunea cea mai mare
T1bTumora> 1 dar ≤2 cm în dimensiunea cea mai mare
T1cTumora> 2, dar ≤3 cm în dimensiunea cea mai mare
T2O tumoare> 3 dar ≤5 cm sau o tumoare cu oricare dintre următoarele:
  • Este implicată bronhia principală, indiferent de distanța până la chila traheală, dar fără participarea acesteia
  • Invazia pleurei viscerale
  • Tumora este asociată cu atelectazie sau pneumonită obstructivă care se extinde la rădăcina plămânului, implicând o parte sau tot plămânul
T2aTumora> 3, dar ≤4 cm în dimensiunea cea mai mare
T2bTumora> 4 dar ≤5 cm în dimensiunea cea mai mare
T3O tumoare> 5 dar ≤ 7 cm în dimensiunea cea mai mare este fie asociată cu un nod (i) tumoral separat (e) ca tumoare primară, fie invadează direct oricare dintre următoarele structuri:
  • Peretele toracic (inclusiv pleura parietală și tumorile de sulcus superior)
  • Nervul frenic
  • Pericard
T4O tumoare cu dimensiunea cea mai mare de 7 cm sau asociată cu un nod (i) tumoral separat într-un lob ipsilateral diferit de tumora primară sau care invadează oricare dintre următoarele:
  • Diafragmă
  • Mediastinum
  • O inima
  • Vase mari
  • Trahee
  • Nervul laringian recurent
  • Esofag
  • Corpul vertebral
  • Traheea chilei

Ganglionii limfatici regionali (N)

În clasificarea ediției a 7-a, gradarea în funcție de implicarea ganglionilor regionali a fost destul de consistentă în prezicerea prognosticului. De asemenea, a fost luat ca bază în ediția din 2016, dar s-a propus completarea cu o subclasificare bazată pe numărul de grupuri implicate de ganglioni limfatici sau noduri individuale [5].

pN1 - implicarea capturilor limfatice intrapulmonare ipsilaterale, peribronșice sau toracice:

  • pN1a - metastaze într-un singur grup,
  • pN1b - metastaze în mai multe grupuri.

pN2 - implicarea ganglionilor limfatici mediastinali i bifurcați ipsilaterali:

  • pN2a1 - un grup N2 fără implicare concomitentă a grupului N1,
  • pN2a2 - un grup N2 cu implicare simultană a grupului N1.

pN2b - metastaze în mai multe grupuri N2.

Trebuie remarcat faptul că ganglionii limfatici regionali sunt împărțiți în grupuri în funcție de partea leziunii (dreapta sau stânga) și localizare. Grupurile de ganglioni limfatici sunt desemnate prin numere de la 1 la 14 în conformitate cu schema internațională (Fig. 1) [5].

Figura 1. Harta ganglionilor limfatici pentru stadializarea cancerului pulmonar.

Subclasificarea implicării ganglionilor regionali în cancerul pulmonar a fost adoptată pe baza analizei stării clinice (c) și patologice (p) a ganglionilor limfatici (N) a 38.910 și 31.426 pacienți cu NSCLC, respectiv [5]. Rezultatele sale au arătat că rata de supraviețuire pe cinci ani în funcție de statutul de cN și pN a fost de 60% și 75% (N0), 37% și 49% (N1), 23% și 36% (N2) și 9% și 20% (N3) respectiv.

Pe baza datelor suplimentare de analiză, sa constatat că, în stadializarea patologică, supraviețuirea se corelează cu numărul de ganglioni limfatici individuali implicați în grupurile N1 și N2. Această descoperire a devenit baza pentru crearea de noi subgrupuri în ediția a VIII-a a clasificării..

Prezența metastazelor „ratate” și „săritoare”, în care leziunea N2 este prezentă fără a afecta ganglionii limfatici N1 (pN2a1), a fost asociată cu o supraviețuire mai bună comparativ cu boala în care ambele grupuri (N2 și N1) au fost afectate de metastaze [5]. La pacienții cu boli pN1b și pN2a, supraviețuirea la 5 ani a fost comparabilă, însumând aproximativ 50%.

Convențiile de subclasă a ediției a 8-a nu definesc opțiunile de tratament. Mai degrabă, acestea ar trebui luate în considerare în combinație cu caracteristicile individuale ale pacientului..

Tabelul 2. Clasificarea cancerului pulmonar în funcție de
de la ganglionii limfatici implicați conform sistemului de revizuire TNM 8.

NXGanglionii limfatici regionali nu pot fi evaluați
N0Nu există metastaze în ganglionii limfatici regionali
N1Metastaze la ganglionii limfatici toracici peribronșici și / sau ipsilaterali și la ganglionii intrapulmonari, inclusiv răspândirea tumorilor directe la ganglionii limfatici
N2Metastaze în ganglionii limfatici mediastinali i / sau bifurcați
N3Metastaze în ganglionii limfatici ai mediastinului sau rădăcina plămânului pe partea opusă, ganglioni limfatici prescalati sau supraclaviculari pe partea afectată sau pe partea opusă

Metastaze (M)

În cea de-a 8-a ediție a sistemului TNM, cancerul metastatic este încă clasificat ca M1a dacă este limitat la piept (noduli discreți în plămânul contralateral, tumoră cu diseminare pleurală, revărsat malign sau pericardic). Subclasificarea pentru metastaze îndepărtate s-a schimbat: spre deosebire de sistemul de revizie a 7-a, care furnizează doar etapa M1b (alte metastaze la distanță), în sistemul de revizuire a 8-a, o divizare în M1b (metastaze unice îndepărtate) și M1c (metastaze multiple la distanță într-una sau mai mult organ).

Aceste modificări au condus la introducerea stadiului IVa, în care boala se limitează fie la leziuni metastatice intratoracice, fie la o singură metastază la distanță, și stadiul IVb, în ​​care există metastaze multiple la distanță. Aceste inovații în stadializarea cancerului pulmonar sunt de așteptat să ajute la ghidarea tratamentului pentru boala oligometastatică..

Tabelul 3. Stadializarea cancerului pulmonar
în conformitate cu clasificarea TNM a celei de-a 8-a revizuiri.

Carcinom latentTXT0M0
Etapa 0TisN0M0
Etapa IA1T1a (mi)N0M0
T1aN0M0
Etapa IA2T1bN0M0
Etapa IA3T1cN0M0
Etapa IBT2aN0M0
Etapa IIAT2bN0M0
Etapa IIBT1a-cN1M0
T2aN1M0
T2bN1M0
T3N0M0
Etapa IIIAT1a-cN2M0
T2a-bN2M0
T3N1M0
T4N0M0
T4N1M0
Etapa IIIBT1a-cN3M0
T2a-bN3M0
T3N2M0
T4N2M0
Etapa IIICT3N3M0
T4N3M0
Etapa IVaOrice TOrice NM1a
Orice TOrice NM1b
Etapa IVbOrice TOrice NM1c

* Tis - carcinom in situ; T1a (mi) - carcinom minim invaziv.

Prognosticul cancerului pulmonar în funcție de etapă

Conform sistemului de stadializare TNM, rata medie de supraviețuire a cancerului pulmonar este asociată atât cu stadiile clinice (în stadiul examinării), cât și cu stadiile chirurgical-patologice. În majoritatea cazurilor, o diferență semnificativă în supraviețuire este determinată atunci când se compară bolile cu două etape adiacente.

Figura 2. Supraviețuirea globală în funcție de stadiul patologic
conform ediției TNM 7 [3].

Figura 3. Supraviețuirea globală în funcție de stadiul patologic
conform ediției TNM 8 [3].

Cancerul pulmonar cu celule mici (ediția a VIII-a a clasificării TNM pentru cancerul pulmonar IASLC)

Cea de-a 7-a ediție a clasificării TNM a fost publicată în 2009, iar din 2010 a fost utilizată în practică. Noutatea sa a fost că clasificarea s-a bazat în întregime pe propuneri preluate din proiectul Asociației Internaționale pentru Stadierea Cancerului Pulmonar (IASLC).
În pregătirea pentru cea de-a VIII-a ediție a clasificării TNM pentru cancerul pulmonar, IASLC și partenerii săi de cercetare și biostatistică a cancerului (CRAB) au selectat 77.156 de cazuri pentru analiza finală, dintre care 70.967 de cazuri de cancer pulmonar cu celule mici (NSCLC) și 6.189 de cazuri cancer pulmonar cu celule mici (SCLC). O analiză a cazurilor NSCLC a făcut posibilă formularea de propuneri pentru revizuirea definiției categoriilor T, N și M și a stadiului rezultat al TNM.
Mărimea T este încă un factor determinant important și va deveni valoarea principală pentru toate categoriile T, de la T1 la T4 inclusiv. Punctele de divizare pentru etapizarea de către determinantul T a celei de-a 7-a revizuiri vor fi păstrate - 2, 3, 5 și 7 cm, dar se vor adăuga noi puncte de divizare - 1 și 4 cm. Ca rezultat, au fost create noi categorii T, iar altele au fost redistribuite. În plus, tumorile care invadează diafragma au fost reclasificate ca T4 și tumorile la mai puțin de 2 cm de carină, dar fără invazia carinei în sine sau tumorile care cauzează atelectazie și pneumonită obstructivă, au fost reduse la T2.
Propunerile de clasificare M păstrează categoria M1a existentă. Categoria M1b a fost redistribuită pentru a descrie forma cazurilor „oligometastatice” extrem de limitate, când apare o metastază într-un singur organ îndepărtat. O nouă categorie M1c a apărut pentru a descrie o situație în care există metastaze multiple într-unul sau mai multe organe / țesuturi îndepărtate.
Ca și în cea de-a șaptea ediție, IASLC a încercat să abordeze unele probleme în care dovezile sunt limitate la revizuirea literaturii și la consens - de exemplu, în cazul tumorilor mici de tip parțial solid în screeningul cancerului pulmonar, componenta solidă trebuie identificată și măsurată pe CT sau componenta invazivă trebuie să fie determinat și măsurat prin examinare patologică, iar diametrul acestuia utilizat pentru a determina categoria T. Cu toate acestea, poate fi estimat și diametrul maxim al „sticlei măcinate” sau al modelului lepidic. Cu toate acestea, aceste detalii sunt în afara scopului acestei clasificări..

T - tumoare primară

  • Tx - tumora primară nu poate fi evaluată sau tumora este verificată prin detectarea celulelor maligne în spută sau spălare, iar tumora nu este vizualizată pe bronhoscopie
  • T0 - lipsa vizibilității tumorii primare
  • Tis - carcinom in situ
  • T1 - tumoarea atinge diametrul de 30 mm sau mai puțin în cea mai mare dimensiune, înconjurată de parenchim pulmonar sau pleură viscerală, nu există semne de invazie proximală a bronhiei lobare în timpul bronhoscopiei (aceasta înseamnă că tumoarea nu este localizată în bronhia principală)
    • T1 (mi) adenocarcinom minim invaziv **
    • T1a - tumoare cu diametrul de 10 mm sau mai puțin în cea mai mare dimensiune *
    • T1b - o tumoare cu diametrul de 10 până la 20 mm în cea mai mare dimensiune *
    • T1c - o tumoare cu diametrul de 20 până la 30 mm în cea mai mare dimensiune *
  • T2 - o tumoare cu diametrul de 31 până la 50 mm în cea mai mare dimensiune sau o tumoare în combinație ***:
    • cu implicarea bronhiei principale, indiferent de distanța până la carină, dar fără înfrângerea acesteia
    • cu afectarea pleurei viscerale
    • cu atelectazie sau pneumonită obstructivă, care se află în regiunile bazale, implică o parte a plămânului sau întregul plămân
    • T2a - tumoare cu diametrul de 31 până la 40 mm în dimensiunea cea mai mare sau dimensiunea nu poate fi determinată (de exemplu, când tumora este inseparabilă de atelectazie)
    • T2b - tumoare cu diametrul de 41 până la 50 mm în cea mai mare dimensiune
  • T3 - o tumoare cu diametrul de 51 până la 70 mm în cea mai mare dimensiune sau invazie directă:
    • peretele toracic (inclusiv pleura parietală și tumorile de sulcus superior)
    • nervul frenic
    • pericard parietal
    • noduri tumorale metastatice (nod) în același lob
  • T4 - tumoare cu diametrul de peste 70 mm în cea mai mare dimensiune sau leziune:
    • diafragmă
    • mediastin
    • inimile
    • vase mari
    • trahee
    • nervul laringian recurent
    • esofag
    • corpuri vertebrale
    • bifurcația traheală
    • pericard visceral
    • noduli metastatici (nod) în alți lobi ipsilaterali
Note:

* - o opțiune rară, când se găsește o tumoare localizată superficial de orice dimensiune, în timp ce invazia este limitată la peretele bronșic, iar tumoarea poate fi localizată proximal de bronhia principală - procesul este, de asemenea, clasificat ca T1a

** - adenocarcinom solitar cu un diametru mai mic sau egal cu 30 mm, cu un model lepidic predominant și invazia oricărui focar tumoral într-o zonă egală sau mai mică de 5 mm

*** - Tumorile T2 sunt clasificate ca T2a dacă ating diametrul de 40 mm sau mai mic în cea mai mare dimensiune sau dimensiunea nu poate fi determinată (de exemplu, atunci când tumora este inseparabilă de atelectazie) și T2b dacă tumora este de 41 până la 50 mm în diametru în cea mai mare dimensiune

NB Implicarea tumorii l / nodul structurii anatomice (de exemplu, leziunea nervului recurent cu metastazarea l / nodului ferestrei aorto-pulmonare) nu afectează criteriul T.
NB Implicarea fibrei rădăcinii pulmonare este clasificată ca T2a, deteriorarea țesutului mediastinal - T4, deteriorarea pericardului parietal - T3 (aceasta înseamnă că deteriorarea țesutului din jurul pericardului nu ar trebui considerată T4).
Categoria tumorală NB T este stabilită conform celui mai prost criteriu!
NB O tumoare Pancoast este clasificată ca T4 dacă afectează rădăcinile nervoase C8 și peste, plexul brahial, vasele subclaviene, corpurile vertebrale, plăcile finale sau prolapsul în coloana vertebrală. O tumoare este clasificată ca T3 dacă afectează doar rădăcinile Th1-Th2.

N - implicarea ganglionilor limfatici regionali *

  • Nx - este imposibil să se evalueze l / noduri regionale
  • N0 - fără metastaze în l / noduri regionale
  • N1 - metastaze în rădăcina peribronșică i / sau ipsilaterală l / noduri sau metastaze în l / u intrapulmonar, inclusiv leziune directă a l / noduri
    • N1a - ganglionii limfatici ai unui colector N1 sunt afectați
    • N1b - sunt afectați ganglionii limfatici ai mai multor colectoare N1
  • N2 - metastaze în l / noduri mediastinale i / sau subcarinale ipsilaterale
    • N2a1 - l / s afectat al unui rezervor N2 fără implicarea l / s rezervor N1 (săritură metastază)
    • N2a2 - l / nodurile unui colector N2 sunt afectate cu implicarea colectorului l / N1
    • N2b - implicarea multiplă a colectorului l / s N2
  • N3 - metastaze în mediastinalul contralateral, ilar, orice scalen sau supraclavicular l / noduri.
Note:

* - fără modificări în comparație cu clasificarea ediției a 7-a

M - metastaze la distanță

  • M0 - fără metastaze la distanță
  • M1 - există metastaze la distanță
  • M1a - noduri tumorale în plămânul contralateral, leziune nodulară tumorală a pleurei, revărsat pleural sau pericardic metastatic *
  • M1b - nod tumoral unic îndepărtat **
  • M1c - metastaze extrapulmonare multiple într-unul sau mai multe organe
Note:

* - majoritatea revărsărilor pleurale (pericardice) sunt de origine tumorală. Cu toate acestea, la unii pacienți, microscopia multiplă a lichidului pleural (pericardic) nu se dovedește neoplazic, revărsatul nu conține sânge și nu este un exudat.
** - implică faptul că leziunea poate include un nod îndepărtat (nu regional)

A 7-a revizuire a clasificării TNM a cancerului pulmonar

A 7-a revizuire a clasificării TNM a cancerului pulmonar

Datele insuficiente pentru evaluarea tumorii primare sau a tumorii sunt dovedite numai de prezența celulelor tumorale în spută sau spălare bronșică, dar nu sunt detectate prin metode imagistice

Tumora primară este nedetectabilă

Carcinom preinvaziv (carcinom in situ);

Tumora ≤3 cm în dimensiunea cea mai mare, înconjurată de țesut pulmonar sau pleură viscerală, fără invazie vizibilă proximală a bronhiei lobare la bronhoscopie (fără a afecta bronhia principală) *

Tumora de 2 cm dar 3 cm în dimensiunea cea mai mare sau tumoră de orice dimensiune invadând pleura viscerală sau însoțită de atelectazie sau pneumonie obstructivă care se extinde până la rădăcina plămânului, dar nu invadează întregul plămân. Marginea proximală a tumorii este situată la cel puțin 2 cm de carină

Tumora> 3 cm, dar 5 cm, dar 7 cm, sau orice dimensiune, trecând direct către: peretele toracic (inclusiv tumori ale sulcului superior), diafragmă, pleură mediastinală, pericard sau tumoare care ajunge la carină mai puțin de 2 cm, dar fără implicarea carinei sau a unei tumori cu atelectazie concomitentă sau pneumonie obstructivă a întregului plămân sau prezența nodurilor tumorale separate (nodul) în lobul primar afectat al plămânului

O tumoare de orice dimensiune, care trece direct la mediastin, inimă, vase mari, trahee, nerv recurent, esofag, corpuri vertebrale, carină; sau prezența nodurilor tumorale separate (nodul) într-un alt lob al plămânului afectat primar

Date insuficiente pentru evaluarea ganglionilor limfatici regionali

Nu există semne de leziuni metastatice ale ganglionilor limfatici regionali

Există o leziune a ganglionilor peribronșici și (sau) limfatici ai rădăcinii pulmonare pe partea afectată, ganglionii limfatici intrapulmonari, inclusiv răspândirea directă a tumorii către ganglionii limfatici

Există o leziune a ganglionilor limfatici ai mediastinului pe partea leziunii sau a bifurcației

Există implicarea ganglionilor limfatici mediastinali sau pulmonari pe partea opusă, ganglionii limfatici prescalați sau supraclaviculari pe partea afectată sau opusă

Date insuficiente pentru a determina metastazele la distanță

Nu există semne de metastaze la distanță

Prezența metastazelor la distanță

Prezența nodurilor tumorale separate (nodul) în plămânul contralateral; tumoră cu diseminare pleurală, revărsat pleural sau pericardic malign **

Alte metastaze îndepărtate

* Tumorile neobișnuite cu răspândire superficială de orice dimensiune, dacă componenta lor invazivă se limitează la peretele bronșic, atunci când se răspândesc la bronhia principală sunt clasificate ca T1.

** În cazul prezenței revărsatului pleural (pericardic) asociat cu o tumoare. Cu toate acestea, la un număr mic de pacienți, examenul clinic și instrumental neagă o legătură cu tumora (fluidul nu conține elemente sanguine și nu este un exudat). În acest caz, pacienții trebuie clasificați ca M0.

Cancerul pulmonar: clasificarea TNM ediția a VIII-a

A 8-a ediție a clasificării cancerului pulmonar TNM a fost prezentată de IASLC (Asociația Internațională pentru Studiul Cancerului pulmonar) și înlocuiește ediția a 7-a anterioară. Am dori să vă reamintim că clasificarea TNM este standardul pentru stadializarea cancerului pulmonar cu celule mici.

Ediția a VIII-a Clasificare TNM pentru cancerul pulmonar cu celule mici

Ca și în edițiile anterioare, există trei componente care descriu caracteristicile anatomice ale tumorii:

  • T pentru a evalua tumora primară,
  • N pentru afectarea ganglionilor limfatici
  • M pentru metastaze.
    • Clasificarea T se efectuează folosind CT,
    • Clasificarea N și M utilizând CT și PET-CT.

Clasificarea poate fi utilizată în imagistica preoperatorie și clasificarea clinică a iTNM / cTNM, dar aplicabilă și pentru stadializarea patologică finală utilizând clasificarea pTNM, clasificările yTNM și rTNM sunt alese pentru restabilirea post-terapie și recăderea.

Mai jos este clasificarea TNM.

T - tumoare primară

Tx - evaluarea tumorii primare este imposibilă sau tumora este verificată atunci când celulele maligne se găsesc în spută sau spălare bronhoalveolară, în timp ce tumora nu este detectată la bronhoscopie

T0 - lipsa vizibilității tumorii primare

Tis - carcinom in situ

T1 - tumoarea atinge diametrul de 30 mm sau mai puțin în cea mai mare dimensiune, înconjurată de parenchim pulmonar sau pleură viscerală, nu există semne de invazie proximală a bronhiei lobare în timpul bronhoscopiei (tumora nu este localizată în bronhia principală)

T1 (mi) adenocarcinom minim invaziv

T1a - o tumoare cu diametrul de 10 mm sau mai puțin în cea mai mare dimensiune

T1b - tumoare cu diametrul de 10 la 20 mm în cea mai mare dimensiune

T1c - o tumoare cu diametrul de 20 până la 30 mm în cea mai mare dimensiune

T2 - o tumoare cu diametrul de 31 până la 50 mm în cea mai mare dimensiune sau o tumoare în combinație:

cu implicarea bronhiei principale, indiferent de distanța până la carină, dar fără înfrângerea acesteia

cu afectarea pleurei viscerale

cu atelectazie sau pneumonită obstructivă, care se află în regiunile bazale, implică o parte a plămânului sau întregul plămân

T2a - tumoare cu diametrul de 31 până la 40 mm în dimensiunea cea mai mare sau dimensiunea nu poate fi determinată (de exemplu, când tumora este inseparabilă de atelectazie)

T2b - tumoare cu diametrul de 41 până la 50 mm în cea mai mare dimensiune

T3 - o tumoare cu diametrul de 51 până la 70 mm în cea mai mare dimensiune sau invazie directă în:

peretele toracic (inclusiv pleura parietală și tumorile de sulcus superior)

sau se determină noduri tumorale metastatice sau un nod într-un lob modificat patologic

T4 - tumoare cu diametrul de peste 70 mm în cea mai mare dimensiune sau leziune:

nervul laringian recurent

noduli metastatici (nod) în alți lobi ipsilaterali

N - implicarea ganglionilor limfatici regionali

Nx - Imposibil de evaluat ganglionii limfatici regionali

N0 - fără metastaze în ganglionii limfatici regionali

N1 - metastaze ganglionare limfatice ipsilaterale peribronșice și / sau ipsilaterale sau metastaze ganglionare limfatice intrapulmonare, inclusiv implicare directă a ganglionilor limfatici

N1a - ganglionii limfatici ai unui colector N1 sunt afectați

N1b - sunt afectați ganglionii limfatici ai mai multor colectoare N1

N2 - metastaze în ganglionii limfatici mediastinali i / sau subcarinali

N2a1 - ganglionii limfatici ai unui colector N2 sunt afectați fără implicarea ganglionilor limfatici ai colectorului N1 (săritură metastază)

N2a2 - ganglionii limfatici ai unui colector N2 sunt afectați cu afectarea ganglionilor limfatici ai colectorului N1

N2b - implicarea multiplă a ganglionilor limfatici colector N2

N3 - metastaze la nivelul ganglionilor limfatici mediastinali, chilari, scaleni sau supraclaviculari contralaterali.

M - metastaze la distanță

M0 - fără metastaze la distanță

M1 - există metastaze la distanță

M1a - ganglioni tumorali în plămânul contralateral, leziune nodulară tumorală a pleurei, revărsat pleural sau pericardic metastatic

M1b - nod tumoral unic îndepărtat

M1c - metastaze extrapulmonare multiple într-unul sau mai multe organe

Etapa finală TNM a cancerului pulmonar cu celule mici

Subseturile categoriilor T, N și M sunt grupate în anumite etape, deoarece acești pacienți au un prognostic similar [1].

De exemplu, stadiul cT1N0 (stadiul IA) are o rată de supraviețuire la 5 ani de 77-92%.

Pe de altă parte, cancerul pulmonar cu orice leziune metastatică M1c (stadiul IVB) are o rată de supraviețuire la 5 ani de 0%.

Lobectomia nu este adecvată pentru:

  • Creșterea transfisurală.
  • Invazia vasculară.
  • Invazia bronșică primară.
  • Implicarea bronhiilor lobare superioare și lobare inferioare.

Sunt necesare imagini subțiri urmate de reconstrucții în trei planuri pentru a demonstra cel mai bine relația tumorii cu structurile înconjurătoare..

În cazul unei invazii nedeterminate, ar trebui organizată o consultație multidisciplinară a specialiștilor în clinica de oncologie pentru a selecta alte tactici de tratament, în funcție de caracteristicile cazului și de comorbiditățile pacientului..

T - clasificare

  • T0 - nicio tumoare primară vizibilă în imagine.
  • Tis - carcinom in situ.
  • Diagnosticat retrospectiv după rezecția tumorii.
  • T1 - tumoarea atinge diametrul de 30 mm sau mai puțin în cea mai mare dimensiune, înconjurată de parenchim pulmonar sau pleură viscerală, nu există semne de invazie proximală a bronhiei lobare în timpul bronhoscopiei (tumora nu este localizată în bronhia principală)
    • T1 (mi) adenocarcinom minim invaziv
    • T1a - o tumoare cu diametrul de 10 mm sau mai puțin în cea mai mare dimensiune
    • T1b - tumoare cu diametrul de 10 la 20 mm în cea mai mare dimensiune
    • T1c - o tumoare cu diametrul de 20 până la 30 mm în cea mai mare dimensiune
  • T2 - o tumoare cu diametrul de 31 până la 50 mm în cea mai mare dimensiune sau o tumoare în combinație:
    • cu implicarea bronhiei principale, indiferent de distanța până la carină, dar fără înfrângerea acesteia
    • cu afectarea pleurei viscerale
    • cu atelectazie sau pneumonită obstructivă, care se află în regiunile bazale, implică o parte a plămânului sau întregul plămân
    • T2a - tumoare cu diametrul de 31 până la 40 mm în dimensiunea cea mai mare sau dimensiunea nu poate fi determinată (de exemplu, când tumora este inseparabilă de atelectazie)
    • T2b - tumoare cu diametrul de 41 până la 50 mm în cea mai mare dimensiune
  • T3 - o tumoare cu diametrul de 51 până la 70 mm în cea mai mare dimensiune sau invazie directă în:
    • peretele toracic (inclusiv pleura parietală și tumorile de sulcus superior)
    • nervul frenic
    • pericard parietal
    • sau se determină noduri tumorale metastatice sau un nod într-un lob modificat patologic
  • T4 - tumoare cu diametrul de peste 70 mm în cea mai mare dimensiune sau leziune:
    • diafragmă
    • mediastin
    • inimile
    • vase mari
    • trahee
    • nervul laringian recurent
    • esofag
    • corpuri vertebrale
    • bifurcația traheală
    • pericard visceral
    • noduli metastatici (nod) în alți lobi ipsilaterali

Amabilitatea medicului Wouter van Es. Sf. Spitalul Antonius Nieuwegein, Olanda

Cancerul Pancost

Manifestările tipice ale cancerului Pancost sunt după cum urmează:

  • durere datorată invaziei plexului brahiocefalic.
  • Sindromul Horner
  • distrugerea structurilor osoase

Prioritate pentru RMN datorită unui contrast mai bun al țesuturilor moi comparativ cu CT.

Amabilitatea medicului Wouter van Es. Sf. Spitalul Antonius Nieuwegein, Olanda

Imaginile T1 arată un pacient cu stadiul T3 Cancerul pancostului datorită faptului că sunt afectate doar rădăcinile Th1, Th2

  • PCA = artera subclaviană,
  • PLM = mușchi scalen anterior.
    (Amabilitatea lui Wouter van Es, MD. Spitalul St. Antonius Nieuwegein, Olanda)

Amabilitatea medicului Wouter van Es. Sf. Spitalul Antonius Nieuwegein, Olanda

Această imagine T1 post-contrast arată o tumoră inoperabilă (T4) a Pancoast.

Invazie vizibilă a plexului brahial (săgeată albă) și invazie a arterei subclaviene (a).

  • PCA = artera subclaviană,
  • PLM = mușchi scalen anterior.
    (Amabilitatea lui Wouter van Es, MD. Spitalul St. Antonius Nieuwegein, Olanda)

N-stadializare

Clasificarea ganglionilor limfatici regionali IASLC 2009.

  • Ganglioni limfatici supraclaviculari 1
    • 1 Nodurile cervicale, supraclaviculare și limfatice inferioare ale crestăturii sternului (stânga și dreapta). Situat pe ambele părți ale liniei medii a traheei în treimea inferioară a gâtului și regiunile supraclaviculare, marginea superioară este marginea inferioară a cartilajului cricoid, marginea inferioară este clavicula și crestătura jugulară a mânerului sternului.
  • Ganglionii limfatici mediastinali superiori 2-4
    • 2L Paratrahealul stâng superior este situat de-a lungul peretelui traheal stâng, de la marginea superioară a mânerului sternului până la marginea superioară a arcului aortic.
    • 2R Paratrahealul superior drept este situat de-a lungul peretelui drept al traheei și în fața traheei până la peretele său stâng, de la nivelul marginii superioare a mânerului sternului până la peretele inferior al venei brahiocefalice stângi în zona de intersecție cu traheea..
    • 3A Ganglionii limfatici prevasculari nu se învecinează cu traheea ca noduri din grupa 2, ci sunt localizați anterior vaselor (de la peretele posterior al sternului, până la peretele anterior al venei cave superioare din dreapta și peretele anterior al arterei carotide stângi la stânga) 3P Prevertebral (Retrotraheal) sunt situate în mediastinul posterior alăturat traheei ca noduri ale grupului 2 și sunt localizate posterior esofagului.
    • 4R Paratraheal inferior de la intersecția marginii inferioare a venei brahiocefalice cu traheea până la marginea inferioară a venei azygos, de-a lungul peretelui drept al traheei până la peretele său stâng.
    • 4L Paratraheal inferior de la marginea superioară a arcului aortic până la marginea superioară a arterei pulmonare principale stângi
  • Ganglionii limfatici aortici 5-6
    • 5. Ganglionii limfatici subaortici sunt localizați în fereastra aortopulmonară, lateral de ligamentul arterial, sunt localizați nu între aorta și trunchiul pulmonar, ci lateral de ei.
    • 6. Ganglionii limfatici para-aortici se află în fața și lateralul părții ascendente a arcului aortic
  • Ganglionii limfatici mediastinali inferiori 7-9
    • 7. Ganglionii limfatici subcarinali.
    • 8. Ganglionii limfatici paraesofagieni. Ganglionii limfatici sub nivelul carinei.
    • 9. Nodurile ligamentului pulmonar. Așezați-vă în ligamentul pulmonar.
  • Rădăcina, lobul și ganglionii limfatici (sub) segmentari 10-14
    • Toate aceste grupuri aparțin ganglionilor limfatici N1. Nodurile rădăcinii pulmonare sunt situate de-a lungul bronhiei principale și vaselor rădăcinii pulmonare. În partea dreaptă, se răspândesc de la marginea inferioară a venei azygos la zona de diviziune în bronhii lobare, spre stânga - de la marginea superioară a arterei pulmonare.

Limita dintre ganglionii limfatici din grupurile 10 și 4 este situată pe marginea inferioară dreaptă a venei azigoase și pe marginea superioară stângă a arterei pulmonare (diferența dintre stadiile N1 și N2).

Este destul de important să separați ganglionii limfatici din grupul 1 și grupul 2/3 (diferența dintre stadiile N3 și N2).
Limita inferioară a ganglionilor limfatici din primul grup de pe ambele părți este clavicula și, dacă este evaluată de-a lungul liniei mediane, marginea superioară va fi mânerul sternului.

Limita dintre grupurile limfatice 4R și 4L este conturul traheal lateral stâng, nu linia mediană.

Paracardul, ganglionii limfatici ai glandelor mamare, ganglionii diafragmatici, intercostali și axilari nu sunt incluși pe harta ganglionilor conform IALSC, în ciuda faptului că sunt rare, dar pot fi implicați în procesul patologic..
Odată cu înfrângerea acestor noduri non-regionale, se propune ca înfrângerea lor să fie metastatică [2].

PET / CT este metoda aleasă pentru determinarea statutului de N.
Sunt posibile rezultate fals pozitive la pacienții cu sarcoidoză, tuberculoză și alte boli infecțioase. Datorită valorii sale predictive negative ridicate, scanările PET trebuie efectuate la toți pacienții înainte de operație.

Cancer de plamani. Ghiduri clinice.

Cancer de plamani

  • Asociația Oncologilor din Rusia

Cuprins

  • Cuvinte cheie
  • Lista de abrevieri
  • 1. Informații succinte
  • 2. Diagnostic
  • 3. Tratament
  • 4. Reabilitare
  • 5. Prevenirea și observarea dispensarului
  • Criterii pentru evaluarea calității asistenței medicale
  • Lista de referinte
  • Anexa A1. Componența grupului de lucru
  • Anexa A2. Metodologia de elaborare a liniilor directoare
  • Anexa B. Informații pentru pacienți

Cuvinte cheie

  • Cancer de plamani
  • Interventie chirurgicala
  • Terapie cu radiatii
  • Chimioterapie adjuvantă
  • Chimioterapie sistemică
  • Chimioterapie
  • Terapia vizată
  • Imunoterapie
  • Cancer pulmonar cu celule mici
  • Cancer pulmonar cu celule mici

Lista de abrevieri

NSCLC - cancer pulmonar cu celule mici

SCLC - cancer pulmonar cu celule mici

EGFR - receptorul factorului de creștere epidermic

ALK - limfom anaplastic cu celule mari

CT - tomografie computerizată

RMN - Imagistica prin rezonanță magnetică

PET - Tomografie cu emisie de pozitroni

Doppler ultrasunete - ultrasunete doppler

Ecografie - examen cu ultrasunete

1. Informații succinte

1.1 Definiție

Cancerul pulmonar este un termen colectiv care unește tumorile epiteliale maligne de diferite origini, structura histologică, evoluția clinică și rezultatele tratamentului. Se dezvoltă din epiteliul integumentar al mucoasei bronșice, glandelor mucoase bronșice ale bronhiolelor și alveolelor pulmonare.

1.2. Clasificarea clinică și anatomică

Cancerul pulmonar central apare la nivelul bronhiilor (principal, intermediar, lobar, segmentar și subsegmental). În direcția creșterii, cancerul exofitic (endobronșic) este izolat, atunci când tumora crește în lumenul bronhiei; cancer endofitic (exobronșic) cu creștere tumorală predominantă în grosimea parenchimului pulmonar; cancer ramificat cu creștere a tumorii peribronșice asemănătoare mufei în jurul bronhiilor, precum și o natură mixtă a creșterii tumorii cu predominanță a uneia sau altei componente.

Cancerul pulmonar periferic apare din epiteliul bronhiilor mai mici sau localizat în parenchimul pulmonar.

Distingeți între tumoare nodulară rotunjită, cancer asemănător pneumoniei și cancerul vârfului plămânului cu sindromul Pancost. [1,2]

1.3 Etiologie

În marea majoritate a pacienților cu cancer pulmonar (85-90%), dezvoltarea bolii este asociată cu fumatul, atât activ, cât și pasiv. În plus, factorii de risc includ radiații (radioterapie efectuată anterior pentru alte tumori de localizare intratoracică), Rodon, azbest, arsenic. [3]

1.4 Epidemiologie

În ceea ce privește incidența, cancerul pulmonar ocupă locul 1 printre alte tumori maligne la bărbați în Rusia și mortalitate - locul 1 în rândul bărbaților și femeilor atât în ​​Rusia, cât și în lume.

În 2015, 55.157 de persoane s-au îmbolnăvit de cancer pulmonar în Rusia. În fiecare an mor mai mulți oameni din cauza cancerului pulmonar decât din cauza cancerelor de prostată, sân și colon combinate.

1.5 Codificare conform ICD 10

Neoplasm malign al bronhiilor și plămânilor (C34)

C34.0 - Neoplasm malign al bronhiilor principale, chila traheei, rădăcina plămânului

C34.1 - Neoplasm malign al lobului superior, bronhiilor sau plămânului

C34.2 - Neoplasm malign al lobului mediu, bronhiilor sau plămânului

C34.3 - Neoplasm malign al lobului inferior, bronhiilor sau plămânului

C34.8 - Deteriorarea bronhiilor sau a plămânilor, depășind una sau mai multe dintre localizările de mai sus

C34.9 - Neoplasm malign al bronhiilor sau plămânilor, sit nespecificat

1.6 Clasificare

Clasificare histologică internațională (2015) [22]:

1. Formațiuni preinvazive:

  • Hiperplazia adenomatoasă atipică
  • Adenocarcinom in situ: non-mucinos sau mucinos
  • Carcinom cu celule scuamoase in situ
  • Hiperplazia neuroendocrină pulmonară idiopatică difuză

2. Adenocarcinom

Tipul târâtor (lepedic) G1

Micropapilar G III

Adenocarcinom mucinos invaziv

Adenocarcinom mixt invaziv mucinos și non-mucinos

3. Carcinom cu celule scuamoase

4. Tumori neuroendocrine

- Carcinom combinat cu celule mici

- Carcinom neuroendocrin cu celule mari

- Carcinom neuroendocrin combinat cu celule mari

5. Carcinom cu celule mari

6. Alte tumori neclasificate:

Tumori de tipul tumorilor glandelor salivare:

1.7 Punerea în scenă

Stadializarea cancerului pulmonar în conformitate cu sistemul TNM (ediția a VII-a 2009, tabelul 1) [4]

Simbolul T (tumoare primară) conține următoarele gradații:

  • TX - nu există suficiente date pentru a evalua tumoarea primară sau este determinată doar de prezența celulelor tumorale în spută, apă de spălare bronșică, dar nu este detectată prin metode imagistice și bronhoscopie.
  • TDESPRE - tumora primară nu este detectată;
  • Teste - cancer in situ;
  • T1 - în cea mai mare dimensiune, tumora nu depășește 3 cm, după bronhoscopie nu există semne de invazie a bronhiei lobare (bronhia principală nu este implicată);
  • T1a- în cea mai mare dimensiune, tumoarea nu depășește 2 cm;
  • T1b - dimensiunea tumorii de la 2 la 3 cm;
  • T2 - dimensiunea tumorii este de la 3 la 7 cm, tumora se caracterizează prin semnele enumerate mai jos:
  • implicarea bronhiei principale, marginea proximală a tumorii este situată la cel puțin 2 cm de chila bifurcației traheale (Carina trachealis) sau însoțită de atelectazie, dar nu întregul plămân;
  • o tumoare de orice dimensiune care crește în pleură;
  • o tumoare care este însoțită de atelectazie sau pneumonie obstructivă se răspândește la rădăcina plămânului, dar nu afectează întregul plămân;
  • T2a - dimensiunea tumorii este de la 3 la 5 cm;
  • T2b - dimensiunea tumorii de la 5 la 7 cm;
  • T3- dimensiunea tumorii depășește 7 cm sau tumora poate fi de orice dimensiune, în timp ce se deplasează la:
  • peretele toracic;
  • diafragmă;
  • nervul frenic;
  • pleura mediastinală;
  • stratul parietal al pericardului;
  • poate afecta bronhia principală,
  • se întinde la mai puțin de 2 cm de carină
  • atelectazie obstructivă sau pneumonită obstructivă a întregului plămân.
  • T4 - o tumoare de orice dimensiune, răspândită în mediastin, inimă, vase mari, trahee, nerv recurent, esofag, vertebre, carină, în timp ce focare tumorale separate pot apărea într-un alt lob de pe partea afectată.

Simbolul N indică prezența sau absența metastazelor în ganglionii limfatici regionali

  • NX - nu poate fi evaluat;
  • NO - nu există semne de metastază în ganglionii limfatici regionali;
  • N1 - leziuni metastatice ale ganglionilor limfatici peribronșici și / sau pulmonari ipsilaterali ai rădăcinii pulmonare, inclusiv implicarea lor prin răspândirea directă a tumorii în sine;
  • N2 - leziune metastatică a ganglionilor limfatici mediastinali ipsilaterali;
  • N3 - deteriorarea ganglionilor limfatici ai mediastinului sau a rădăcinii plămânilor de pe partea opusă, a ganglionilor limfatici prescal sau supraclavicular

Simbolul M caracterizează prezența sau absența metastazelor la distanță

  • MX - fără evaluare;
  • M0 - fără semne de metastaze
  • Ml - există metastaze la distanță;
  • M1a - focare tumorale în plămânul opus; o tumoare cu focare pleurale sau însoțită de revărsat pleural sau pericardic malign;

Mlivre - metastaze îndepărtate. Pentru a clarifica localizarea unui focar metastatic îndepărtat (M), se utilizează o gradație suplimentară:

PUL - lumină PER - abdomen

MAR - măduvă osoasă SUTIENĂ - creier

OSS - os SKI - piele

PLE - pleura LYM - ganglioni limfatici

ADP - rinichi SADP - glandele suprarenale

HEP - ficat OTH - altele

În evaluarea clinică a prevalenței procesului tumoral, criteriul „c” este pus în fața simbolurilor TNM, iar criteriul „p” în clasificarea patologică. Cerințele pentru determinarea categoriilor pT, pN, pM sunt similare cu cele pentru categoriile cT, cN, cM. Simbolul pN poate fi evaluat atunci când se examinează cel puțin șase ganglioni limfatici, dintre care trei sunt mediastinali, dintre care unul este bifurcațional.

Tabelul 1 - Etape ale cancerului pulmonar

Etapă

T

N

M

2. Diagnostic

2.1 Reclamații și anamneză

Severitatea simptomelor clinice în cancerul pulmonar depinde de forma clinică și anatomică a neoplasmului, de structura sa histologică, de localizare, de mărimea și tipul de creștere a tumorii, de natura metastazelor, de modificările inflamatorii concomitente ale bronhiilor și țesutului pulmonar..

· Tusea cu cancer pulmonar central la majoritatea pacienților este uscată, uneori piratată. Cu o creștere a obstrucției bronșice, tusea poate fi însoțită de spută mucoasă sau mucopurulentă.
Hemoptizia poate apărea ca dungi de sânge stacojiu în spută sau colorate difuz.
Respirația scurtă este exprimată cu cât este mai strălucitoare, cu atât lumenul bronhiei afectate în cancerul central este mai mare sau depinde de mărimea tumorii periferice, adică gradul de comprimare a structurilor anatomice ale mediastinului, în special trunchiurile venoase mari, bronhiile și traheea.
Durerea în piept de intensitate variabilă pe partea leziunii se poate datora localizării neoplasmului în zona mantalei pulmonare, mai ales atunci când crește pleura și peretele toracic, precum și prezența revărsării pleurale sau a atelectaziei pulmonare cu semne de pneumonită obstructivă..
Simptomele și sindroamele enumerate nu sunt patognomonice pentru cancerul pulmonar și pot apărea în patologia pulmonară non-neoplazică și extrapulmonară somatică generală. De exemplu, hemoptizia poate fi observată cu tuberculoză pulmonară și patologie cardiacă decompensată; scurtarea respirației - cu boală pulmonară obstructivă cronică; durere toracică - cu pleurezie inflamatorie, radiculită, nevralgie intercostală; tuse - cu răceli, infecții virale, tuberculoză și procese purulente în plămâni; simptomele intoxicației generale sunt inerente unui grup mare de boli.

La unii pacienți, pot fi detectate sindroame paraneoplazice asociate cu supraproducția de hormoni (sindromul secreției de adrenocorticotrop, antidiuretic, hormoni paratiroidieni, estrogeni, serotonină). Cancerul pulmonar poate fi însoțit de tromboflebită, diferite tipuri de neuro- și miopatie, un fel de dermatoze, tulburări ale metabolismului lipidic și lipidic, afecțiuni artralgice și reumatoide. Adesea se manifestă prin osteoartropatie (sindrom Marie-Bamberger), care constă în îngroșarea și scleroza oaselor lungi ale picioarelor și antebrațelor, oaselor tubulare mici ale mâinilor și picioarelor, umflarea articulațiilor (coatele, gleznele), îngroșarea bulbică a „falangelor degetelor mâinilor” terminale (. În cancerul periferic al vârfului plămânului, apariția sindromului Bernard-Horner (ptoză, mioză, enoftalmie) este posibilă în combinație cu durerea articulației umărului și a umărului, atrofia musculară progresivă a antebrațului distal cauzată de răspândirea directă a tumorii prin cupola pleurei către plexul brahial, procesele transversale și arcurile. vertebrele cervicale inferioare precum și nervii simpatici.

  • Dezvoltarea posibil asimptomatică a bolii - descoperiri accidentale de raze X.
  • La colectarea anamnezei, trebuie acordată atenție stării fumatului, riscurilor profesionale.
  • Puterea recomandărilor - C (nivel de dovezi - IV)

2.2 Examenul fizic

  • Se recomandă o examinare fizică amănunțită, inclusiv palparea zonelor cervico-supraclaviculare, evaluarea stării nutriționale.

Puterea recomandărilor - C (nivel de dovezi - IV)

2.3 Diagnosticul de laborator

Determinarea markerilor tumorali

Markerii tumorali pot ajuta la diagnosticarea diferențială și evaluarea eficacității tratamentului. În cancerul pulmonar, în funcție de structura sa histologică, este posibil să se determine următorii markeri: enolaza specifică neuronului (NSE) și antigenul embrionar al cancerului (CEA) în celule mici; fragment de citokeratină (CYFRA 21-1), marker al carcinomului cu celule scuamoase (SCC), CEA pentru carcinomul cu celule scuamoase; CEA, CYFRA 21-1, CA-125 pentru adenocarcinom; CYFRA 21-1, SCC, CEA pentru carcinom cu celule mari.

  • Se recomandă efectuarea: analize de sânge clinice și biochimice detaliate, studiu al sistemului de coagulare a sângelui, analiză a urinei.

Puterea recomandărilor - C (nivel de dovezi - IV)

2.4 Diagnostic instrumental

Diagnosticare cu raze X

Manifestările stenozei bronșice (segmentare sau lobare) au o importanță decisivă în diagnosticul cu raze X al cancerului pulmonar central: emfizem expirator, hipoventilație, atelectazie, clar vizibile pe radiografii simple în proiecțiile frontale și laterale. Aceste simptome se găsesc mai devreme cu creșterea tumorii endobronșice. Odată cu creșterea exobronșică, tumora crește inițial expansiv sub forma unui nod și numai atunci când atinge o anumită dimensiune, cu compresia sau germinarea bronhiei, se manifestă radiologic obstrucția bronșică. Tomografia, în special în proiecții speciale, vă permite să obțineți informații cuprinzătoare despre starea arborelui bronșic (stenoză, ocluzie, lungimea leziunii), natura și întinderea tumorii răspândite în țesutul pulmonar, organele și structurile înconjurătoare (mediastin, pleură, peretele toracic, diafragma, ganglionii limfatici intratoracici) ).

Diagnosticul cu raze X al cancerului pulmonar periferic la marea majoritate a pacienților începe cu o analiză a modificărilor patologice depistate anterior pe fluorograme. Opinia larg răspândită despre forma predominant sferică a cancerului pulmonar periferic se referă la tumorile al căror diametru depășește 3-4 cm. O tumoare cu diametrul de până la 2 cm este mai des o umbră poligonală în parenchimul pulmonar cu laturile inegale și seamănă cu o cicatrice stelată. Relativ rar, o tumoare de la bun început are o formă ovală sau rotundă. Distincția este caracteristică, ca și când estomparea contururilor umbrei. Infiltrarea tumorală a țesutului pulmonar din jur duce la formarea unui fel de strălucire în jurul nodului (corona maligna). Contururile policiclice și radiante sunt mai caracteristice formelor nediferențiate de cancer, ceea ce determină probabil creșterea rapidă și proprietățile invazive ridicate..

Tomografie computerizată a pieptului

Metoda CT este principala în diagnosticul primar al prevalenței locale a procesului tumoral în piept, cu observare dinamică după tratament chirurgical, radioterapie și chimioterapie. Acest lucru se datorează rezoluției ridicate a metodei, care face posibilă identificarea semnelor semiotice de malignitate în stadiile incipiente. Capacitățile CT moderne fac posibilă nu numai diagnosticarea cancerului central înainte de apariția simptomelor de ventilație afectată a țesutului pulmonar, ci și dezvăluirea formelor sale inițiale, inclusiv a tumorilor peribronșice (ramificate, nodulare) în creștere. Valoarea informativă a CT în diagnosticul primar al cancerului pulmonar central este comparabilă cu cea a fibrobronhoscopiei, depășind aceasta din urmă cu creșterea tumorii peribronșice. Utilizarea tehnicii de studiu a contrastului bolus intravenos poate îmbunătăți eficacitatea diagnosticului CT. Cea mai tipică imagine CT a cancerului pulmonar periferic cu diametrul de până la 3 cm cu metoda standard de cercetare este: formarea unei forme sferice sau ovoide cu contururi spiculare sau tuberculoase mici, în mare parte cu o structură omogenă. Simptomul „căii limfogene” către rădăcină sau pleură, care este mai des caracteristic cancerului pulmonar, nu este determinat în toate cazurile. Reacția pleurei viscerale asupra nodului periferic - „retracția ombilicală a pleurei”, care este un simptom relativ al cancerului pulmonar primar, este detectată doar la o treime din pacienți. Pe măsură ce mărimea tumorii crește (peste 3 cm), o formă incorectă rotunjită sau multinodulară a neoplasmului este mai des dezvăluită, contururile tuberculoase mari și eterogenitatea structurii apar din cauza zonelor de necroză sau decădere.

Fibrobronhoscopie

Examenul bronhologic este una dintre metodele principale și obligatorii pentru diagnosticarea cancerului pulmonar. Permite nu numai examinarea vizuală a laringelui, traheei și a tuturor bronhiilor, vizualizarea directă a localizării tumorii, determinarea limitelor răspândirii acesteia, evaluarea indirectă a creșterii ganglionilor limfatici în rădăcina plămânului și mediastinului, ci și efectuarea unei biopsii pentru examinarea histologică, obținerea materialului (biopsie cu perii, frotiuri) -amprente, răzuire sau înroșire din arborele bronșic) pentru examen citologic, adică confirmă diagnosticul morfologic și clarifică structura histologică a tumorii. În ultimii ani, dispozitivele de diagnostic au fost din ce în ce mai utilizate, inclusiv capacitățile endoscopiei cu raze X, endosonografia și endoscopia fluorescentă. Endoscopia fluorescentă bazată pe efectul autofluorescenței și înregistrarea concentrației fotosensibilizatorilor endogeni în tumoră este considerată cea mai promițătoare metodă de detectare a micro-focarelor ascunse ale cancerului de mucoasă. [1,2]

Videotoracoscopie diagnostic și toracotomie

Operațiile de diagnosticare sunt indicate în principal la pacienții cu formațiune nodulară periferică în plămâni, atunci când combinația rezultatelor metodelor de diagnostic enumerate anterior nu permite verificarea procesului și probabilitatea unei tumori maligne rămâne ridicată. După revizuirea intraoperatorie și diagnosticul morfologic urgent, în funcție de situația clinică, operația se finalizează cu un volum adecvat de îndepărtare a țesutului pulmonar, iar în cazul unui proces malign, se completează limfadenectomia mediastinală. Indicații pentru videotoracoscopie diagnostic: pleurezie exudativă de etiologie neclară; tumori primare ale pleurei; necesitatea de a determina stadiul cancerului pulmonar; metastaze tumorale în plămâni și pleură; boală pulmonară diseminată; tumori maligne ale mediastinului; limfadenopatie mediastinală.

  • Se recomandă electrocardiografia.

Puterea recomandărilor - C (nivel de dovezi - IV)

  • Se recomandă efectuarea unei ecografii sau CT a organelor abdominale cu contrast intravenos

Puterea recomandărilor - C (nivel de dovezi - IV)

  • Se recomandă efectuarea unei ecografii a zonelor cervico-supraclaviculare

Puterea recomandărilor - C (nivel de dovezi - IV)

  • Se recomandă efectuarea scintigrafiei osoase

Puterea recomandărilor - C (nivel de dovezi - IV)

  • Dacă se suspectează N2 - verificare morfologică (puncție transbronșică / transesofagiană, mediastinoscopie, toracoscopie); dacă este imposibil să se obțină un material pentru biopsie - PET / CT.

Puterea recomandării - C (nivel de dovezi - IV)

  • Se recomandă efectuarea PET-CT dacă există suspiciunea de metastaze la CT sau RMN în cazurile în care confirmarea lor modifică fundamental tactica tratamentului..

Puterea recomandării - C (nivel de dovezi - IV)

  • Recomandat pentru efectuarea RMN sau CT a creierului cu contrast intravenos

Puterea recomandării - C (nivel de dovezi - IV)

  • Se recomandă efectuarea unui examen suplimentar în pregătirea tratamentului chirurgical pentru a evalua starea funcțională conform indicațiilor: ecocardiografie, monitorizare Holter ECG, examinarea funcției respirației externe, ecografie a vaselor gâtului și extremităților inferioare, esofagogastroduodenoscopie, consultații ale unui cardiolog, endocrinolog, neuropatolog etc..

Puterea recomandărilor - C (nivel de dovezi - IV)

2.5 Alte diagnostice

Ar trebui să se străduiască să clarifice forma morfologică a cancerului pulmonar - adenocarcinom / celulă scuamoasă, inclusiv folosind studii imunohistochimice.

  • La detectarea cancerului cu celule non-scuamoase (inclusiv dimorfice), se recomandă efectuarea de studii genetice moleculare (material histologic sau citologic) pentru prezența mutațiilor activatoare în gena EGFR (exonii 19 și 21) și translocațiile ALK, ROS1. Testarea genetică moleculară poate fi justificată în cazurile de carcinom cu celule scuamoase sau în caz de dificultate (puțin material) în determinarea subtipului histologic la tinerii nefumători..

Puterea recomandării A (nivel de dovezi - Ia)

  • Se recomandă efectuarea unui examen histologic al unui preparat tumoral îndepărtat chirurgical, în timp ce concluzia morfologică este recomandată pentru a reflecta următorii parametri:
  1. Starea marginilor rezecției;
  2. Structura histologică a tumorii;
  3. pT;
  4. рN (indicând numărul total de ganglioni limfatici examinați și afectați) [5, 6].

Puterea recomandării C (nivel de evidență IV)

3. Tratament

3.1 Tratamentul pacienților cu cancer pulmonar cu celule mici

.1.1. Interventie chirurgicala

Principalul tratament pentru cancerul pulmonar este intervenția chirurgicală. Volumul operației este determinat de prevalența procesului tumoral, de starea funcțională a pacientului. O operație radicală poate fi efectuată numai la 10-20% din toți pacienții. Rata de supraviețuire la 5 ani pentru toate formele de cancer pulmonar este de 20-25%.

Tratamentul chirurgical al pacienților cu cancer pulmonar implică îndepărtarea unui organ (pneumonectomie) sau rezecția sa anatomică (bilobectomie, lobectomie, segmentectomie) și non-anatomică (sublobară) cu un focar al bolii, ganglionii intrapulmonari, radiculari și mediastinali.

Disecția ganglionară limfatică mediastinală (îndepărtarea țesutului din ganglionii limfatici ai zonelor metastatice regionale) este o etapă obligatorie a operației, indiferent de volumul țesutului pulmonar îndepărtat [A]. Semnificația disecției ganglionilor mediastinali este îndepărtarea preventivă a țesuturilor și a ganglionilor limfatici din mediastin. Operația trebuie efectuată într-un mod acut.

Disecția sistematică a ganglionilor limfatici mediastinali ipsilaterali efectuată indiferent de volumul de îndepărtare a parenchimului pulmonar și de mărimea ganglionilor limfatici trebuie considerată volumul standard de intervenție chirurgicală pe tractul limfatic mediastinal..

În timpul operației din dreapta, mediastinul drept se deschide larg, ceea ce este ajutat de ligarea arcului venei azigoase, suprafețele drepte și anterioare ale traheei sunt expuse (inclusiv în zona bifurcației traheei cu vizualizarea bronșiei principale stângi), pentru aceasta vena cavă superioară este retrasă spre interior. Limita superioară este trunchiul brahiocefalic gol al aortei, stânga este semicercul drept al aortei ascendente, partea inferioară este unghiul traheobronșic. Trunchiul principal trebuie păstrat n. vag. Țesutul mediastinului anterior este neapărat îndepărtat cu vizualizarea părții proximale a venei brahiocefalice stângi.

Operația din stânga implică îndepărtarea ganglionilor limfatici paraaortici, subaortici, paratraheali inferiori stângi, expunerea semicercului aortic superior și îndepărtarea țesutului de-a lungul secțiunilor inițiale ale arterelor carotide și subclaviene comune. Ligarea obligatorie (intersecția) ligamentului Batalovaya, care permite îndepărtarea ganglionilor limfatici pretraheali, pentru a efectua o revizuire parțială a regiunii paratraheale drepte. Scopul acestei operații include o disecție largă a pleurei mediastinale și îndepărtarea țesutului mediastinal anterior cu vizualizare de-a lungul venei brahiocefalice stângi.

Indiferent de partea operației, bifurcația, paraesofagul și ganglionii limfatici ai ligamentului pulmonar din părțile corespunzătoare sunt îndepărtați..

Disecție extinsă a ganglionilor limfatici mediastinali (sistematică), adică o creștere a volumului mai mare decât cea descrisă (standard) implică utilizarea unei abordări trans-sternale cu îndepărtarea țesutului paratraheal în dreapta și stânga, inclusiv deasupra confluenței venelor brahiocefalice dreapta și stângă și a zonelor supraclaviculare. O astfel de operație nu poate fi recomandată pentru o utilizare pe scară largă în practică și oportunitatea utilizării acesteia necesită discuții speciale [A, I].

Prin natura operației, acestea sunt împărțite în radical și paliativ. Sub chirurgie radicală (R0) implică îndepărtarea justificată oncologic a organului afectat sau rezecția acestuia în țesuturile sănătoase cu țesuturi și ganglioni limfatici în zonele metastazei regionale, inclusiv cele mediastinale. Natura radicală a intervenției trebuie confirmată de rezultatele studiilor morfologice urgente (intraoperatorii) și planificate ale țesuturilor de-a lungul marginii rezecției..

Operația este considerată paliativă cu microscopică (R1) detectarea celulelor tumorale de-a lungul liniei de rezecție a bronhiei, vaselor, țesutului pulmonar, structurilor și organelor rezecate suplimentar, precum și vizual (R2) o tumoare determinată în restul plămânului, pe organele și structurile mediastinului, pleurei, cu pleurezie tumorală sau pericardită, îndepărtarea incompletă a ganglionilor limfatici intratoracici metastatici. [1, 2, 7-12].

În ultimii ani, rezecțiile anatomice pulmonare cu disecție ganglionară mediastinală din abordări chirurgicale minim invazive au fost utilizate pe scară largă în stadiul clinic I al bolii. Rezultatele imediate ale acestor intervenții sunt superioare celor după operațiile de toracotomie, iar rezultatele oncologice nu sunt inferioare intervențiilor din abordările deschise [7, 9, 11, 12].

Recomandări privind domeniul chirurgical

  • Se recomandă ca lobectomia, bilobectomia sau pneumonectomia cu limfadenectomie mediastinală ipsilaterală să fie volumul minim de chirurgie justificat oncologic [A, I].
  • Pentru tumorile periferice de până la 1,5 cm și cu rezerve cardiorespiratorii funcționale reduse, este posibilă segmentectomia anatomică [B, II].
  • Rezecțiile sublobare (rezecție atipică, segmentectomie) sunt asociate cu o creștere a frecvenței recurenței locale și o agravare a rezultatelor pe termen lung cu 5-10% [B, III]. [13].

Tratament chirurgical pentru cancerul pulmonar, stadiul clinic I.

Pentru cancerul pulmonar în stadiul clinic I, este indicată intervenția chirurgicală (A).

Scopul standard al intervenției chirurgicale este similar cu formele mai frecvente și include rezecția anatomică pulmonară (lobectomie, bilobectomie) cu limfadenectomie mediastinală ipsilaterală.

Lobectomia toracoscopică și bilobectomia cu limfadenectomie mediastinală în stadiul I cancer pulmonar oferă rezultate imediate mai bune și nu înrăutățesc prognosticul (IA). Chirurgia toracoscopică pentru cancerul pulmonar în stadiul clinic I poate fi recomandată ca opțiune chirurgicală standard împreună cu intervențiile convenționale deschise (A).

Recomandări pentru utilizarea tratamentului chirurgical ca metodă independentă sau ca componentă a unui combinat și complex.

  • Pacienții cu stadiu clinic 0-IIIA cu cancer pulmonar cu celule mici (NSCLC) sunt considerați operabili din punct de vedere al parametrilor funcționali [B]. Cu o examinare preoperatorie completă, proporția pacienților recunoscuți intraoperator inoperabili nu depășește 5-10% [C].
  • Pacienți cu NSCLC 0-II (N0) etapele pot fi vindecate prin intervenție chirurgicală, cu condiția îndeplinirii cerințelor pentru operația radicală [B].
  • Pacienți cu NSCLC II (N1) etapa prezintă terapie antitumorală medicamentoasă adjuvantă [B]. Tratamentul antitumoral preoperator la acest grup de pacienți nu este indicat [B].
  • Pacienții cu stadiu clinic IIIA sunt considerați operaționali condiționat, tratamentul lor trebuie combinat cu chimioterapie [A] sau radioterapie [C], posibil un complex (cu trei componente) [B].
  • Pacienți cu NSCLC IIIB (N0-1) etapele sunt considerate operaționale condiționat în termeni de tratament combinat [C].
  • Pacienți cu NSCLC IIIB (N2) stadiul cauzat de creșterea în țesutul mediastinului, atriului, adventitiei aortice sunt considerate operaționale condiționat în termeni de tratament combinat și complex [D].
  • Pacienți cu NSCLC IIIB (N3) și etapele IV sunt considerate inoperabile [B].
  • În plus față de individualizarea utilizării tratamentului chirurgical la pacienții cu stadii operabile condiționat, aceștia pot fi operați într-o formă paliativă în prezența complicațiilor tumorale care pun viața în pericol - sângerare, colaps pulmonar, atelectazie cu inflamație septică și altele..

3.1.2. Terapie cu radiatii

Radioterapia este utilizată ca tratament independent, precum și în combinație cu o metodă chirurgicală sau chimioterapică. Radioterapia radicală se efectuează la pacienții cu NSCLC în stadiile I-II cu inoperabilitate funcțională, risc crescut de complicații chirurgicale și refuzul pacientului [B]. Radioterapie adjuvantă pentru pacienții cu NSCLC 0-IIB (N0) nu se folosesc etape după operații radicale [A].

La T1-2N0 opțiunea preferată este de a efectua radioterapie hipofracțională stereotaxică folosind doze mari pe fracțiune (ROD 7 - 12 Gy, SOD 56 - 48 Gy) [B]. Tratamentul se efectuează utilizând tehnici de control al respirației.

În stadiul II al bolii, dacă este imposibil să se efectueze tratament chirurgical, se efectuează chimioterapie sau radioterapie sau chimioterapie. Terapia cu fascicul extern

Tumora primară

Radioterapie conformă ROD 2 Gy, SOD 60 Gy (CT, PET)

Ganglionii limfatici regionali

Radioterapie conformă ROD 2Gy, SOD 40-45Gy (CT, PET)

  • Radioterapia pentru chirurgia non-radicală (R +) reduce riscul de recurență [C].
  • Chimioterapia crește speranța de viață a pacienților cu cancer pulmonar inoperabil (N2/3) [A]
  • Radioterapia paliativă este recomandată pentru a preveni sau controla simptomele bolii (durere, sângerare, obstrucție).
  • Radioterapia pentru metastaze izolate (de exemplu, creierul, glandele suprarenale, plămânii) poate crește speranța de viață a unui grup limitat de pacienți (stare satisfăcătoare, proces oligometastatic).

3.1.3 Tratamentul antitumoral al pacienților cu NSCLC

Terapia adjuvantă

După intervenția chirurgicală radicală, începând cu stadiul NSCLC IB, este indicată chimioterapia adjuvantă (CT), care îmbunătățește supraviețuirea fără recidivă și supraviețuirea generală la 5 ani [14-16]. Chimioterapia adjuvantă se începe nu mai târziu de 8 săptămâni după intervenția chirurgicală, când pacientul se recuperează (ECOG 0-1). Orice combinație care conține platină poate fi utilizată cu includerea medicamentelor de chimioterapie de generația a treia sau etopozid, se efectuează un total de 4 cicluri de tratament (Tabelul 2). Cele mai studiate și utilizate în mod obișnuit sunt combinațiile de vinorelbină și cisplatină, gemcitabină și cisplatină, paclitaxel și carboplatină. În NSCLC non-scuamoasă, regimul pemetrexed + cisplatin este justificat. Dacă cisplatina este contraindicată, se poate utiliza carboplatină.

Tabelul 2. Regimuri pentru chimioterapia adjuvantă și neoadjuvantă pentru NSCLC

Vinorelbină 25-30 mg / m2 i.v. (sau 60-80 mg / m2 oral) în prima și a 8-a zi + cisplatină 75 i.v. în prima zi a ciclului de 21 de zile; până la 4 cicluri.

Etopozid 100 mg / m2 IV în prima, a doua și a treia zi + cisplatină 75 mg / m2 IV în prima zi a ciclului de 28 de zile; până la 4 cicluri.

Paclitaxel 175-200 mg / m2 i.v. în ziua 1 + carboplatină ASC 5-6 i.v. în ziua 1 a unui ciclu de 21 de zile, până la 4 cicluri.

Docetaxel 75 mg / m2 IV în prima zi + cisplatină 75 mg / m2 IV în prima zi a ciclului de 21 de zile; până la 4 cicluri.

Gemcitabină 1000 mg / m 2 IV în prima și a opta zi + cisplatină 75 mg / m 2 IV în prima zi a ciclului de 21 de zile; până la 4 cicluri.

Pemetrexed 500 mg / m2 IV în prima și a opta zi ale ciclului de 21 de zile + cisplatină 75 mg / m2 IV în prima zi; până la 4 cicluri cu acid folic și vitamina B12 premedicație cu 5-7 zile înainte de fiecare ciclu (numai NSCLC non-scuamos)

Terapia țintită adjuvantă nu este disponibilă.

Nu se efectuează radioterapie postoperatorie la pacienții cu rezecție R0.

În caz de imposibilitate / refuz al tratamentului chirurgical și / sau radioterapie, chimioterapia paliativă este utilizată ca opțiune de tratament independentă (vezi Tratamentul medicamentos pentru pacienții cu stadiul IV).

IN ABSENTA; Etapa IB

Chimioterapia adjuvantă nu se efectuează.

Chimioterapie de urmărire sau adjuvantă pentru pacienții cu risc crescut: tumori> 4 cm, afectarea pleurei viscerale, invazie vasculară, diferențiere scăzută, rezecție atipică, Nx mai mică de 75 de ani.

Etapele II - IIIА

În stadiul II al bolii, dacă este imposibil să se efectueze tratament chirurgical, se efectuează chimioterapie sau radioterapie sau chimioterapie.

Chimioterapia neoadjuvantă (2 cure) poate fi considerată la pacienții cu stadiul IIIA - N2 (dovedită morfologic sau prin PET / CT) ca o etapă a tratamentului combinat [17]. Operația trebuie efectuată nu mai târziu de 3-4 săptămâni după ultima injecție cu medicamente pentru chimioterapie.

Chimioterapia adjuvantă este indicată în toate cazurile de N +, cu excepția cazului în care este contraindicată. Trebuie luată în considerare starea slăbită a pacienților după intervenția chirurgicală..

Etapele IIIА, IIIB (inoperabile)

Terapia chimioradicală este abordarea standard pentru tratamentul pacienților cu NSCLC cu stadiu III avansat local, inoperabil.

Terapia simultană de chimioradiere oferă rezultate mai bune comparativ cu secvențială, dar este mai toxică și se efectuează la pacienții cu ECOG 0-1 [18]. Nivelul dovezilor - I

În cazul unei tumori inițial nerezecabile, în prima etapă, se efectuează terapie simultană de chemoradiere la pacienții cu ECOG 0-1. Cu ECOG 2, este preferabilă utilizarea secvențială a două metode, urmată de 3-4 cure de chimioterapie consolidate.

Doza focală totală planificată trebuie să fie de cel puțin 60 Gy. Terapia cu fascicul extern

Tumora primară

Radioterapie conformă ROD 2 Gy, SOD 60 Gy (CT, PET)

Ganglionii limfatici regionali

Radioterapie conformă ROD 2Gy, SOD 40-45Gy (CT, PET)

Cantitatea optimă de chimioterapie ca parte a terapiei de chimioterapie este administrarea săptămânală de paclitaxel și cisplatină / carboplatină. Dacă nu este posibil să se utilizeze aceste combinații, este posibil să se utilizeze o combinație de etopozid și cisplatină / carboplatină săptămânal. Este posibil să se utilizeze chimioterapie standard (paclitaxel + carboplatină o dată la 3 săptămâni, pemetrexed + cisplatină o dată la 3 săptămâni) simultan cu radioterapia.

Tabelul 3. Regimuri utilizate în mod obișnuit în tratamentul stadiului IIIA, IIIB NSCLC în combinație cu radioterapia.

Paclitaxel 50 mg / m2 în zilele 1, 8, 15 IV + carboplatină ASC-2 în zilele 1, 8, 15 IV

Paclitaxel 50 mg / m2 în zilele 1, 8, 15 IV + cisplatină 25 mg / m2 în zilele 1, 8, 15 IV

Etopozid 100 mg / m2 în prima, a 8-a, a 15-a zi IV + carboplatină ASC-2 în prima, a 8-a, a 15-a zi IV

Etopozid 100 mg / m 2 în prima, a 8-a, a 15-a zi iv + cisplatină 25 mg / m 2 în prima, a 8-a, a 15-a zi iv

În caz de contraindicații la tratamentul cu chimiorradiere, chimioterapia sistemică se efectuează conform schemelor acceptate (vezi Chimioterapia de primă linie în stadiul IV) sau radioterapia.

Etapa IV

Tratamentul se bazează pe factori predictivi și prognostici.

Varianta histologică a tumorii și caracteristicile genetice moleculare sunt factori importanți în alegerea opțiunii de tratament. Când se activează mutațiile genei EGFR (exonii 19 și 21) sau ALK, se detectează translocații ROS1, prescrierea terapiei țintite este optimă [19]. nivel de evidență I (vezi EGFR +, ALK / ROS1 + NSCLC). În absența tulburărilor genetice moleculare ale conducătorului auto, se efectuează chimioterapie (vezi Chimioterapia de primă linie în stadiul IV).

Inițierea timpurie a terapiei simptomatice de susținere și concomitente crește speranța de viață.

Terapie orientată molecular pentru NSCLC EGFR +, ALK / ROS1 + în stadiul IV.

  • Pentru pacienții cu mutații ale genei receptorului factorului de creștere epidermic (EGFR +) la exonii 19 sau 21, inhibitorii tirozin kinazei EGFR (gefitinib, erlotinib, afatinib) ar trebui considerați ca terapie de primă linie [20, 21]. Dacă se detectează o mutație EGFR în exonul 19 (Del), tratamentul de primă linie cu afatinib crește supraviețuirea generală comparativ cu chimioterapia.
  • Dacă mutația EGFR este detectată după începerea chimioterapiei de primă linie, se recomandă finalizarea chimioterapiei (dacă este eficientă, după 4 cure de chimioterapie) și trecerea la inhibitori de tirozin kinază EGFR.
  • La translocarea ALK, ROS1 (metodă de diagnostic - FISH, IHC, PCR), regimul optim de tratament de primă linie este crizotinib 250 mg 2 r / zi până la progresia clinică sau toxicitate intolerabilă. Medicamentul are o activitate antitumorală ridicată (efectul obiectiv depășește 60%), inclusiv în cazul metastazelor cerebrale. [23-25]. Dacă se detectează o translocație ALK după începerea primei linii de chimioterapie, chimioterapia poate fi continuată până la 4 cicluri, atunci este optimă trecerea la crizotinib, în ​​unele cazuri, observarea dinamică este posibilă până la progresie, urmată de trecerea la crizotinib.
  • Terapia orientată molecular poate fi prescrisă pacienților slăbiți (ECOG 3-4) care au o țintă moleculară în tumoră pentru utilizarea sa.
  • Terapia direcționată molecular (direcționată) se efectuează continuu până când apar semne clinice de progresie a procesului. Cu toate acestea, odată cu progresia locală (procesul oligometastatic, de exemplu, în creier), este justificată și posibilă continuarea tratamentului cu inhibitori ai tirozin kinazei cu radioterapie simultană (inclusiv radioterapie stereotactică sau radiochirurgie) sau în combinație cu îndepărtarea chirurgicală a unui focar solitar.
  • Frecvența examinării pacienților în cursul terapiei cu țintă moleculară este de 1 dată la 3 luni. sau conform indicațiilor clinice.

Chimioterapie de primă linie pentru stadiul IV

  • Tratamentul pacienților cu NSCLC în stadiul IV ar trebui considerat doar ca paliativ. Regimurile de chimioterapie cu două componente pe bază de derivați de platină în combinație cu etopozid, vinorelbină, gemcitabină, taxani și pemetrexed pot crește speranța de viață, îmbunătăți calitatea acesteia și controla eficient simptomele bolii (Tabelul 4).

Tabelul 4. Regimuri de chimioterapie activă pentru NSCLC în stadiul IV.

Etoposid 120 mg / m2 în prima, a doua, a treia zi IV + cisplatină 80 mg / m2 în prima zi IV la fiecare 3 săptămâni.

Etopozid 100 mg / m2 în prima - a treia zi IV + carboplatină AUC-5 în prima zi IV la fiecare 3 săptămâni.

Vinorelbină 25-30 mg / m2 IV (sau 60-80 mg / m2 PO) în prima și a 8-a zi + cisplatină 80 mg / m2 în prima zi IV la fiecare 3 săptămâni.

Paclitaxel 175-200 mg / m2 în prima zi + cisplatină 80 mg / m2 în prima zi la fiecare 3 săptămâni.

Paclitaxel 175 - 200 mg / m2 în ziua 1 + carboplatină ASC 5-6 în ziua 1 la fiecare 3 săptămâni. +/- Bevacizumab 7,5 mg / kg la fiecare 3 săptămâni până la progresie.

Gemcitabină 1000-1250 mg / m 2 în prima și a opta zi + cisplatină 80 mg / m 2 în prima zi la fiecare 3 săptămâni.

Gemcitabină 1000-1250 mg / m2 în prima și a opta zi + cisplatină 40 mg / m2 în prima și a 8-a zi la fiecare 3 săptămâni.

Gemcitabină 1000 mg / m2 în zilele 1 și 8 + AUC5 a carboplatinei în ziua 1 la fiecare 3 săptămâni.

Pemetrexed 500 mg / m 2 în prima zi + cisplatină 75 mg / m 2 în prima zi la fiecare 3 săptămâni cu acid folic și premedicație cu vitamina B12 cu 5-7 zile înainte de începerea cursului

+/ - Bevacizumab 7,5 mg / kg la fiecare 3 săptămâni până la progresie.

Vinorelbină 25-30 mg / m 2 IV (sau 60-80 mg / m 2 în interior) prima, a 8-a, a 15-a zi la fiecare 4 săptămâni

Etopozid 120 mg / m2 IV în prima, a doua, a treia zi la fiecare 3 săptămâni.

Gemcitabină 1000-1250 mg / m 2 în prima și a 8-a zi la fiecare 3 săptămâni.

Docetaxel 75 mg / m2 IV în ziua 1 la fiecare 3 săptămâni.

Pemetrexed 500 mg / m2 în prima zi la fiecare 3 săptămâni cu acid folic și premedicație cu vitamina B12 cu 5-7 zile înainte de începerea cursului

Pembrolizumab 2 mg / kg capac la fiecare 3 săptămâni

Nivolumab 3 mg / kg capsulă IV la fiecare 2 săptămâni

  • Combinația de pemetrexed cu cisplatină la pacienții cu NSCLC non-scuamoasă într-un studiu randomizat a arătat un avantaj (categoria 1) comparativ cu combinația cu gemcitabină. [27]
  • Combinațiile non-platină pot fi utilizate dacă este contraindicată numirea derivaților de platină [28].
  • Imunoterapia, în special inhibitorii punctelor de control, a devenit o nouă tendință în tratamentul medicamentos al pacienților cu NSCLC diseminat. Pembrolizumab, un inhibitor PD-1 (receptor de moarte celulară programat), poate fi recomandat în prima linie la pacienții cu expresie ridicată (> 50%) PD-L1 d într-o tumoare în absența mutațiilor activatoare (EGFR, ALK și ROS1) [28].
  • Bevacizumab (numai carcinom cu celule non-scuamoase, fără invazia marilor vase) este prescris pacienților într-o stare generală satisfăcătoare (și fără hemoptizie) în combinație cu chimioterapie și este utilizat până la progresul procesului [29].
  • Pentru tratamentul pacienților vârstnici sau a pacienților cu ECOG 2, se recomandă utilizarea monoterapiei - etopozid, vinorelbină intravenoasă sau orală, pemetrexed (NSCLC non-scuamos), taxani, gemcitabină, ca opțiune minimă de tratament sau o combinație cu derivați de platină (ca cea mai bună opțiune) cu toleranță satisfăcătoare.
  • La pacienții cu control al creșterii tumorii (stabilizare, regresie completă sau parțială), se efectuează 4 cure de chimioterapie, în cazul unui efect obiectiv în creștere, numărul cursurilor crește la 6, urmat de observare dinamică (examinare la fiecare 3 luni) [30].
  • Evaluarea eficacității tratamentului se efectuează la fiecare 2 cursuri de chimioterapie.
  • În cazul leziunilor osoase metastatice (litice și mixte), se prescriu bifosfonați sau denosumab (în mod optim), dacă o fractură este amenințată sau în scop anestezic, se efectuează radioterapie paliativă.
  • Pentru cancerul neuroendocrin cu celule mari, regimul de chimioterapie este etopozidul + cisplatina.
  • Pentru leziunile cerebrale metastatice, consultați secțiunea Metastaze cerebrale de mai jos.

Terapie de susținere (optimă)

La pacienții cu stabilizare sau regresie a bolii realizate în timpul tratamentului, terapia de întreținere poate fi continuată după 4-6 cicluri de chimioterapie de primă linie, luând în considerare toxicitatea și eficacitatea. Pemetrexed (categoria 1), bevacizumab (categoria 1) [31] sau combinația acestora (toate opțiunile - pentru NSCLC non-scuamoasă) sau gemcitabină (categoria 2B) pentru subtipul morfologic al celulelor scuamoase [32], dacă aceste medicamente au fost incluse în regimul de tratament.

Chimioterapia a doua linie

  • Chimioterapia de linia a doua poate ameliora simptomele cancerului pulmonar și poate prelungi viața pacienților individuali.
  • A doua linie de chimioterapie trebuie prescrisă numai atunci când tumora progresează
  • Pentru pacienții cu mutații activatoare cunoscute ale tumorii (EGFR, ALK, ROS1) care nu au primit tratament de primă linie moleculară, trebuie luată în considerare în primul rând posibilitatea utilizării sale în a doua linie de tratament..
  • La pacienții cărora li se administrează inhibitori de tirozin kinază de primă linie EGFR (gefitinib, erlotinib, afatinib) sau ALK (crizotinib), în caz de progres al procesului tumoral însoțit de simptome clinice, cu ECOG 0-1, este recomandabil să utilizați una dintre combinațiile de platină [33] sau docetaxel [33] 34] (categoria 2B) sau docetaxel + nintedanib. După finalizarea cursurilor de chimioterapie de linia a doua, este posibil să continuați să luați inhibitori EGFR tirozin kinază dacă mutația inițială de activare este confirmată și mutația T790M este absentă (rebiopsie, retestare).
  • Pacienții într-o stare slăbită (ECOG = 2) pot primi monoterapie cu pemetrexed (categoria 2B), gemcitabină (categoria 2B) sau vinorelbină până la progresia clinică, dacă aceste medicamente nu sunt utilizate în prima linie de tratament [35, 36].
  • Dacă este imposibil să se detecteze mutațiile activatoare ale genei EGFR atât în ​​adenocarcinom, cât și în cancerul pulmonar cu celule scuamoase, se justifică o încercare de terapie moleculară (erlotinib, gefitinib, afatinib) [37]. Dacă este eficient / stabilizat, tratamentul poate fi continuat până la progresia clinică.
  • Două medicamente, inhibitori PD-1, pot fi recomandați ca a doua linie de terapie. Pembrolizumab - cu expresie PD-L1 într-o tumoare și nivolumab - indiferent de starea PD-L1 [39, 40].

Metastaze cerebrale

Metastazele cerebrale sunt o manifestare frecventă a progresiei cancerului pulmonar, în principal adenocarcinom (până la 30% din cazuri). Dacă sunt detectate metastaze unice, este posibil un tratament local: îndepărtare chirurgicală și / sau radioterapie: radioterapie stereotactică sau radiochirurgie. În caz de leziuni metastatice multiple, se recomandă radioterapia la nivelul întregului creier (RR = 2,5-3 Gy, SOD = 37,5 - 30 Gy). Iradierea locală ulterioară este posibilă cu metastaze individuale simptomatice persistente (radioterapie, radiochirurgie).

În caz de leziune metastatică asimptomatică a substanței cerebrale, tratamentul poate fi început cu utilizarea chimioterapiei sistemice.

Metastazele cerebrale simptomatice pot fi o indicație pentru tratamentul neurochirurgical în prima etapă, urmată de chimioterapie. Dozele mari de glucocorticoizi (dexametazonă până la 24 mg / zi) sunt o componentă esențială a tratamentului simptomatic care vizează reducerea manifestărilor edemului cerebral; în cazul ineficienței glucocorticoizilor în doza recomandată, creșterea suplimentară a dozei este inadecvată și indică un prognostic slab.

Dezvoltarea metastazelor în creier pe fondul terapiei țintite eficiente (gefitinib, erlotinib, afatinib, crizotinib) este o manifestare a caracteristicilor farmacocinetice ale medicamentelor - permeabilitate redusă prin bariera hematoencefalică; în acest caz, se recomandă efectuarea radioterapiei către creier și continuarea tratamentului țintit.

Terapia simptomatică

Radioterapia paliativă este utilizată în orice stadiu al bolii pentru controlul local al metastazelor solitare, pentru tratamentul simptomatic (sindromul durerii, hemoptizie, obstrucție).

Cu pleurezie exudativă, însoțită de dispnee în creștere, este indicată pleurocenteza

În cazul hemoragiei pulmonare, luați în considerare tratamentul chirurgical paliativ, dacă este imposibil să îl efectuați, terapia hemostatică conservatoare.

În caz de dezintegrare masivă a tumorii, pneumonie secundară, luați în considerare posibilitatea unei intervenții chirurgicale paliative.

Ameliorarea adecvată a durerii medicale

Comentarii: Scopul așa-numitei „cele mai bune îngrijiri de susținere” este de a preveni și ameliora simptomele bolii și de a menține calitatea vieții pacienților și a celor dragi, indiferent de stadiul bolii și de necesitatea altor terapii..

3.2 Tratamentul pacienților cu cancer pulmonar cu celule mici

Tratamentul chirurgical al SCLC (lobectomia) este indicat numai în stadiul I (IA și IB) și în unele cazuri în stadiul II cu chimioterapie adjuvantă obligatorie conform schemei EP (sau EC), 4 cure cu un interval de 3-4 săptămâni [41]. De asemenea, este prezentată iradierea profilactică a creierului în diabetul zaharat - 25 Gy (2,5 Gy x 10 fracțiuni).

Cu o etapă localizată a SCLC (care nu depășește jumătate din piept) chimioterapia este standardul de îngrijire. Există două opțiuni pentru chimioterapie: Opțiunea 1 - utilizarea simultană a chimioterapiei și radioterapiei, când tratamentul începe cu chimioterapie conform schemei EP, iar radioterapia în zona tumorală și mediastinală se adaugă nu mai târziu de al doilea curs de chimioterapie (radioterapie „timpurie”) sau după cel de-al treilea ciclu („târziu” »LT). S-a observat un avantaj nesemnificativ al radioterapiei „timpurii” față de radioterapia „tardivă” [42]. A doua opțiune este utilizarea secvențială a chimioterapiei și radioterapiei, atunci când se efectuează 2-4 cure de chimioterapie și, după finalizarea lor, începe radioterapia..

Radioterapia se efectuează la o doză de 2,0 Gy zilnic, de cinci ori pe săptămână. Volumul de iradiere include tumora, ganglionii limfatici afectați ai mediastinului, precum și întregul volum al mediastinului până la rădăcina contralaterală. Zonele supraclaviculare sunt incluse în volumul radiației numai în prezența metastazelor. Doza focală totală este de 60 Gy per tumoră și 46 Gy pentru mediastin. Posibilă hiperfracționare a radioterapiei - iradiere de 2 ori pe zi cu un interval de 4-6 ore între fracțiile de 1,5 Gy până la SOD 45 Gy, ceea ce a crescut ușor rata de supraviețuire cu prețul unei creșteri semnificative a numărului de esofagită de gradul III-IV (nivel de încredere Ib).

În stadiul avansat al SCLC, standardul tratamentului este chimioterapia conform regimului EP sau CE (etopozid + cisplatină sau etopozid + carboplatin), iar regimul IP (irinotecan + cisplatin sau carboplatin) poate fi de asemenea utilizat [43]. De obicei, se efectuează 4-6 cicluri de chimioterapie de prima linie cu intervale de 3 săptămâni între cicluri. Dacă este necesar să se acorde asistență „urgentă” unui pacient cu sindrom de compresie SVC sever, este posibil să se utilizeze regimul CAV în prima linie de tratament. Când se atinge MA, se arată un curs de consolidare a RT în zona tumorii primare și l / u mediastinului (RR 2Gy, SOD 50Gy) (nivel de încredere Ib) după finalizarea chimioterapiei oricărui regim [44].

Iradierea profilactică a creierului (PEM), având în vedere riscul ridicat de metastaze în creier (până la 70%), este indicată pacienților după tratament chirurgical, după obținerea remisiunii complete sau parțiale în orice stadiu al SCLC (nivel de încredere Ib) după finalizarea tratamentului principal [45,46 ]. Doza totală de POM este de 25 Gy (10 ședințe de 2,5 Gy pe zi). POM crește speranța de viață la pacienții cu SCLC.

Tabelul 5. Regimuri de chimioterapie recomandate pentru SCLC

Articole Despre Leucemie